Je soussigne(e), M Mme qualité détenteur/trice de I'autorité parentale, autorise l'enfant nom ……………………… prénom …………………………………………………………………………………………….. . date de naissance…………………………………………………………………………………. demeurant………………………………………………………………………………………….. à quitter Ie territoire pour la période du au . pour se rendre chez M., Mme . demeurant………………………………………………………………………………………… dans Ie cadre de 1 . J'autorise en outre M., Mme à prendre, en cas d'urgence, les mesures nécessaires à la santé de I'enfant (hospitalisation, opération…). Fait à Le…………………. Signature du/des parents ou de I'autorité qualifiée : Signature du/des accueillants précédée de la mention manuscrite "Iu et approuvé" et de la date :
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